🏥 小田内科 058-392-1225
予防接種の
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※ インフルエンザ・新型コロナワクチンの受付はこちらでは行っておりません。
1
申込内容
2
確認
✓
送信完了
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接種者の情報
姓（名字）
必須
名（名前）
必須
せい（よみがな）
必須
めい（よみがな）
必須
生年月日
必須
住所
必須
📞
ご連絡先
ご希望の返信方法
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ご希望の予防接種
※ 複数選択できます。インフルエンザ・新型コロナはこちらでは受け付けておりません。
小児 定期接種
小児 任意接種
成人・その他
⚠ ワクチンを1つ以上選択してください
📅
ご希望の候補日
なるべく2日以上の候補日をご記入ください。日程が決まりましたら、当院からご連絡させていただきます。
🕐 診療時間（候補日選択の参考にしてください）
月
火
水
木
金
土
午前
8:30〜12:00
●
●
●
●
●
●
午後
4:30〜6:30
●
—
—
—
●
—
休診日：
日曜・祝日
※ 皮膚科・形成外科は完全予約制（木曜AM・午後は休診）
＋ 候補日を追加する
⚠ 候補日を1日以上ご記入ください
📝
参考情報
すべて任意
記入がない場合も申し込みいただけます。
アレルギー（該当するものをタップ）
🥚 卵
🥛 乳製品
ゼラチン
ゴム
抗生物質
その他
既往歴・現在の病気・服薬
過去のワクチン副反応・ご要望・備考
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予約確定までの流れ
① 当院がワクチンの在庫・取り寄せを確認
② 候補日の中から、予約確定の日程をご連絡
③ 確定した予約日にお越しください
📌 ワクチンの取り寄せに
1週間以上
かかる場合があります
📌 在庫状況によりご用意できない場合もあります
📌 当日は
母子手帳・予診票・保険証・医療証
をお持ちください
📞 058-392-1225（お急ぎの場合）